Les luttes contre les fraudes à la sécurité sociale ne cessent de s’intensifier depuis 2005. En fait, c’est grâce à l’efficacité de ces luttes antifraudes menées entre autres au sein de sa branche maladie qu’elle a pu économiser 151,6 millions d’euros en 2009 au niveau de celle-ci. En général, les fraudes détectées à la branche Assurance maladie sont très variées, allant d’une simple fabrication de fausse ordonnance à l’escroquerie organisée.

Les luttes contre les fraudes à la sécurité sociale ne cessent de s’intensifier depuis 2005. En fait, c’est grâce à l’efficacité de ces luttes antifraudes menées entre autres au sein de sa branche maladie qu’elle a pu économiser 151,6 millions d’euros en 2009 au niveau de celle-ci. En général, les fraudes détectées à la branche Assurance maladie sont très variées, allant d’une simple fabrication de fausse ordonnance à l’escroquerie organisée. Cependant, les acteurs de ces actes ne sont que les acteurs du système de santé : les assurés (salariés ou employeurs) et les professionnels de santé.

Les actions engagées par l’Assurance maladie

En général, l’Assurance maladie détecte les fraudes de trois façons : soit par l’analyse du dossier de remboursement (peut être fait par un agent de la CNAM ou  Caisse Nationale d’Assurance Maladie), soit par les dénonciations ou signalements anonymes, soit par les renseignements issus des bases de données informatiques.

Dans ses actions antifraudes, l’Assurance maladie communément appelée ameli contrôle mieux en ciblant davantage les fraudeurs. Surtout depuis la loi du 13 Août 2004, une loi relative à l’Assurance maladie, celle-ci dispose désormais de nouveaux outils qui lui permettent d’agir de façon plus adaptée et proportionnée à l’infraction. Pour cela, les contrôles sont organisés selon des processus nationaux afin de garantir un traitement équitable des personnes, des établissements de santé ou des entreprises sur l’ensemble du territoire. Ils sont également ciblés à partir de critères objectifs, quantifiés et indiscutables.

Par conséquent, tous les acteurs du système de santé qui commettent des infractions sont sanctionnés. A cet effet, ceux qui fraudent ou abusent du système prennent le risque de se voir infliger des sanctions pénales, civiles, des pénalités financières ou des mesures administratives. Par exemple, grâce aux actions engagées par l’Assurance maladie en 2008, il y avait 230 condamnations pénales et près de 300 interdictions de donner des soins (pour les professionnels de santé) prononcées en France.

Ainsi depuis 2005, les efforts de lutte contre les fraudes au sein de la branche maladie de la sécurité sociale  ont permis à cette branche d’économiser 358,2 millions d’euros. Une somme qui représente l’équivalent de l’acquisition de 260 IRM ou Imagerie par Résonance Magnétique ou encore la prise en charge pendant une année de 210 000 français.

 Estelle RAMI
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