Les mutuelles santé pratiquent depuis le début de l’année 2022 des tarifs de plus en plus élevés ; mais cela ne s’explique pas seulement par la hausse de la taxe sur les mutuelles. En effet, les méfaits des fraudeurs participent énormément à la hausse des tarifs des mutuelles.
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Fraude à la mutuelle : les pratiques les plus fréquentes
Les mutuelles santé sont fréquemment victimes de fraudes perpétrés par certains professionnelles de la santé (médecins, pharmaciens, opticiens, etc.) et quelques assurés :
Du coté des professionnels, les fraudes à l’encontre des mutuelles les plus courants sont :
- les facturations d’actes de soins fictifs (c’est le cas des médecins)
- les facturations fictives des médicaments coûteux par les pharmaciens
- les facturations de prestations fictives par les cliniques
S’ajoute aussi les dépassements d’honoraires abusifs qui dépasse de 50% des tarifs fixé par le régime de base.
Du coté des assurés les abus les plus habituels sont :
- les arrêts de travail non justifiés
- les fausses factures, fausses ordonnances pour se faire rembourser sur la base de soins et de médicaments coûteux
- les fausses fiches de paie pour avoir des indemnités journalières élevées en cas d’hospitalisation ou d’arrêt maladie
- les prescriptions de cures inutiles dans des institues ou des centres spécialisés (ce qui fait des vacances avec hébergements remboursés entièrement par les mutuelles)
Face à la fraude, Les mutuelles santé respectent leurs engagements du fait de rembourser les frais médicaux (qui peuvent atteindre parfois des chiffres astronomiques). La majeure partie des mutuelles doivent augmenter leurs tarifs pour combler du mieux le déficit et pour assurer une couverture santé efficace à l’ensemble de leurs adhérents.
D’une autre part, la sécurité sociale a mis un système de contrôle des fraudes, et elle a ajouté des sanctions administratives (déterminées par le directeur de la caisse de Sécurité Sociale victime du préjudice), disciplinaires (pour les professionnels de santé) et même des sanctions pénales.
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